اگر شما هم از آن دسته افرادی هستید که عاشق دویدن، کوهنوردی یا حتی پیاده‌روی‌های طولانی هستید، حتماً نام تاندون آشیل را شنیده‌اید. این تاندون قدرتمند، نقش کلیدی در حرکت‌های روزمره ما دارد، اما گاهی اوقات با التهاب روبرو می‌شود که می‌تواند دردسرهای زیادی ایجاد کند. در این مقاله از وبلاگ دکتر هومن کوکبی، جراح و متخصص ارتوپد در تهران، به طور کامل به بررسی التهاب تاندون آشیل می‌پردازیم. اگر درد در ناحیه پاشنه یا ساق پا دارید، این مطلب را از دست ندهید – شاید همین حالا زمان مناسبی برای مراقبت از پاهایتان باشد!
التهاب تاندون آشیل یک وضعیت شایع است که زمانی رخ می‌دهد که تاندون بزرگ که در پشت ساق پای پایین قرار دارد، تحریک و ملتهب شود.
تاندون آشیل بزرگ‌ترین تاندون در بدن است. این تاندون عضلات ساق پا را به استخوان پاشنه متصل می‌کند و هنگام راه رفتن، دویدن، بالا رفتن از پله‌ها، پریدن و ایستادن روی نوک انگشتان پا استفاده می‌شود. اگرچه تاندون آشیل می‌تواند استرس‌های زیادی از دویدن و پریدن را تحمل کند، اما همچنین مستعد التهاب تاندون است، وضعیتی که با استفاده بیش از حد مرتبط است.
اگر شما هم از آن دسته افرادی هستید که عاشق دویدن، کوهنوردی یا حتی پیاده‌روی‌های طولانی هستید، حتماً نام تاندون آشیل را شنیده‌اید. این تاندون قدرتمند، نقش کلیدی در حرکت‌های روزمره ما دارد، اما گاهی اوقات با التهاب روبرو می‌شود که می‌تواند دردسرهای زیادی ایجاد کند. در این مقاله از وبلاگ دکتر هومن کوکبی، جراح و متخصص ارتوپد در تهران، به طور کامل به بررسی التهاب تاندون آشیل می‌پردازیم. اگر درد در ناحیه پاشنه یا ساق پا دارید، این مطلب را از دست ندهید – شاید همین حالا زمان مناسبی برای مراقبت از پاهایتان باشد!
التهاب تاندون آشیل یک وضعیت شایع است که زمانی رخ می‌دهد که تاندون بزرگ که در پشت ساق پای پایین قرار دارد، تحریک و ملتهب شود.
تاندون آشیل بزرگ‌ترین تاندون در بدن است. این تاندون عضلات ساق پا را به استخوان پاشنه متصل می‌کند و هنگام راه رفتن، دویدن، بالا رفتن از پله‌ها، پریدن و ایستادن روی نوک انگشتان پا استفاده می‌شود. اگرچه تاندون آشیل می‌تواند استرس‌های زیادی از دویدن و پریدن را تحمل کند، اما همچنین مستعد التهاب تاندون است، وضعیتی که با استفاده بیش از حد مرتبط است.
توصیف التهاب تاندون آشیل
به طور ساده، التهاب تاندون (که گاهی “تاندونیت” نیز نوشته می‌شود) التهاب حاد یک تاندون است. التهاب پاسخ طبیعی بدن به آسیب است و اغلب باعث تورم، درد یا تحریک می‌شود.
ممکن است با اصطلاح “تاندینوپاتی” نیز روبرو شوید، که برای توصیف وضعیتی استفاده می‌شود که در آن تاندون در نتیجه آسیب مزمن در طول زمان، دژنراسیون میکروسکوپی ایجاد می‌کند. التهاب تاندون، تاندینوزیس و تاندینوپاتی همه اصطلاحات رایجی هستند که اساساً به مشکل مشابهی اشاره دارند.
التهاب تاندون آشیل متفاوت از پارگی تاندون آشیل است، وضعیتی که در آن تاندون از استخوان پاشنه جدا می‌شود یا کاملاً به دو نیم پاره می‌شود. پارگی تاندون آشیل معمولاً در نتیجه یک آسیب ناگهانی رخ می‌دهد. این مقاله بر التهاب تاندون آشیل تمرکز دارد نه پارگی تاندون آشیل.
دو نوع التهاب تاندون آشیل وجود دارد، بر اساس اینکه کدام بخش از تاندون ملتهب شده است. این دو نوع می‌توانند جداگانه یا همزمان رخ دهند.
التهاب تاندون آشیل غیراینسرشنال
در التهاب تاندون آشیل غیراینسرشنال، فیبرهای بخش میانی تاندون (بالای جایی که به پاشنه متصل می‌شود) تحت تأثیر قرار می‌گیرند. با گذشت زمان، فیبرها ممکن است شروع به شکستن کنند و پارگی‌های کوچک ایجاد کنند. این می‌تواند منجر به تورم و ضخیم شدن تاندون شود.
التهاب غیراینسرشنال بیشتر افراد جوان و فعال، به ویژه دوندگان را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
التهاب تاندون آشیل اینسرشنال
التهاب تاندون آشیل اینسرشنال شامل بخش پایین تاندون، جایی که به استخوان پاشنه (که به عنوان کالکانئوس نیز شناخته می‌شود) متصل (اینسرت) می‌شود. در هر دو نوع التهاب تاندون آشیل غیراینسرشنال و اینسرشنال، فیبرهای آسیب‌دیده تاندون ممکن است با گذشت زمان کلسیفیه (سخت) شوند. اغلب در التهاب تاندون آشیل اینسرشنال، خارهای استخوانی روی پاشنه تشکیل می‌شوند.
التهاب تاندون آشیل اینسرشنال می‌تواند در هر زمان یا سطح فعالیتی رخ دهد، اگرچه همچنان بیشتر در دوندگان شایع است. اغلب به دلیل سفتی عضلات ساق پا ایجاد می‌شود، که استرس بیشتری روی محل اتصال تاندون آشیل قرار می‌دهد.
علل التهاب تاندون آشیل
التهاب تاندون آشیل معمولاً به آسیب خاصی مرتبط نیست. مشکل از استرس تکراری روی تاندون ناشی می‌شود. این اغلب زمانی اتفاق می‌افتد که بدن خود را مجبور به انجام بیش از حد، خیلی سریع می‌کنیم. عوامل دیگری نیز می‌توانند فرد را مستعد ابتلا به التهاب تاندون آشیل کنند، از جمله:
- افزایش ناگهانی در مقدار یا شدت فعالیت ورزشی. برای مثال، افزایش مسافت دویدن روزانه به چند مایل بدون دادن فرصتی به بدن برای تنظیم با مسافت جدید ممکن است باعث تحریک و التهاب شود.
- سفتی عضلات ساق پا. سفتی عضلات ساق پا استرس اضافی روی تاندون آشیل، به ویژه جایی که به استخوان پاشنه متصل می‌شود، قرار می‌دهد.
- بدشکلی هاگلوند. این وضعیتی است که در آن استخوان پشت پاشنه بزرگ می‌شود. این می‌تواند روی تاندون آشیل مالش دهد و باعث التهاب و درد شود.
علائم التهاب تاندون آشیل
علائم رایج التهاب تاندون آشیل عبارتند از:
- درد و سفتی در امتداد تاندون آشیل در صبح
- درد در امتداد تاندون یا پشت پاشنه که با فعالیت بدتر می‌شود
- درد شدید روز بعد از ورزش
- ضخیم شدن تاندون
- تشکیل خار استخوانی (التهاب اینسرشنال)
- تورمی که همیشه وجود دارد و در طول روز یا با فعالیت بدتر می‌شود
- درد در پشت پاشنه هنگام پوشیدن کفش
اگر صدایی ناگهانی مانند پاپ در پشت ساق یا پاشنه پا تجربه کرده‌اید، ممکن است تاندون آشیل شما پاره شده باشد. اگر فکر می‌کنید تاندون شما پاره شده است، بلافاصله به پزشک مراجعه کنید.
معاینه پزشک
پس از توصیف علائم و بحث در مورد نگرانی‌هایتان، پزشک پای و مچ پای شما را معاینه می‌کند. پزشک به دنبال این علائم خواهد بود:
- تورم در امتداد تاندون آشیل یا پشت پاشنه
- خارهای استخوانی یا درد نزدیک بخش پایین تاندون در پشت پاشنه (التهاب اینسرشنال)
- درد در وسط تاندون (التهاب غیراینسرشنال)
- درد پاشنه هنگام کشش ساق پا
- محدوده حرکتی محدود در مچ پا – به طور خاص، کاهش توانایی اشاره انگشتان پا به پایین
آزمایش‌ها
پزشک ممکن است آزمایش‌های تصویربرداری را برای کمک به تعیین اینکه آیا علائم شما ناشی از التهاب تاندون آشیل است، تجویز کند. این آزمایش‌ها همچنین می‌توانند به پزشک کمک کنند تا شدت التهاب تاندون آشیل شما را ارزیابی کند.
اشعه ایکس
اشعه ایکس تصاویر واضحی از استخوان‌ها ارائه می‌دهند. آنها می‌توانند خارهای استخوانی روی پشت پاشنه را نشان دهند، که ممکن است در بیماران مبتلا به التهاب تاندون آشیل اینسرشنال وجود داشته باشد. در موارد شدید التهاب تاندون آشیل غیراینسرشنال، اشعه ایکس ممکن است کلسیفیکاسیون در بخش میانی تاندون را نشان دهد.
تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)
اگرچه تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) برای تشخیص التهاب تاندون آشیل ضروری نیست، اما برای برنامه‌ریزی جراحی اگر درمان غیرجراحی مؤثر نباشد، مهم است. اسکن MRI می‌تواند شدت آسیب در تاندون را نشان دهد. اگر جراحی لازم باشد، پزشک روش را بر اساس مقدار آسیب تاندون انتخاب خواهد کرد.
اولتراسوند
اولتراسوند در سال‌های اخیر در میان پزشکان محبوبیت پیدا کرده است. این روش سریع‌تر و ارزان‌تر از MRI است و ممکن است به راحتی در محیط مطب انجام شود. با این حال، اولتراسوند بیشتر وابسته به اپراتور است تا MRI و ممکن است نتایج کمتر ثابتی ارائه دهد.
درمان التهاب تاندون آشیل
درمان‌های غیرجراحی
در اکثر موارد التهاب تاندون آشیل، گزینه‌های درمانی غیرجراحی می‌توانند تسکین درد کافی را فراهم کنند، اگرچه ممکن است چند ماه طول بکشد تا علائم کاملاً برطرف شوند. حتی با درمان زودهنگام، درد ممکن است بیش از ۳ ماه ادامه داشته باشد.
روش‌های اصلی درمان غیرجراحی شامل داروهای ضدالتهابی، تغییر در فعالیت‌ها، اصلاح کفش و تمرینات فیزیوتراپی است.
استراحت
اولین گام برای کاهش درد، کاهش یا حتی توقف فعالیت‌هایی است که درد را بدتر می‌کنند. اگر به طور منظم در ورزش‌های پرتحرک (مانند دویدن) شرکت می‌کنید، تغییر به فعالیت‌های کم‌تحرک مانند دوچرخه‌سواری، ورزش الپتیکال یا شنا می‌تواند استرس روی تاندون آشیل را کاهش دهد. پزشک ممکن است استفاده از بریس مچ پا یا بوت بی‌حرکتی را برای کمک به این مرحله توصیه کند.
یخ درمانی
قرار دادن یخ روی ناحیه دردناک تاندون آشیل مفید است و می‌تواند در طول روز به دفعات مورد نیاز انجام شود. این کار می‌تواند تا ۲۰ دقیقه در هر بار انجام شود، اما اگر پوست بی‌حس شد، یخ را زودتر بردارید.
یک لیوان فومی پر شده با آب که سپس منجمد شده است، یک بسته یخ ساده و قابل استفاده مجدد ایجاد می‌کند. پس از یخ زدن آب در لیوان، لبه لیوان را جدا کنید. سپس یخ را روی تاندون آشیل بمالید. با استفاده مکرر، شیاری که با تاندون آشیل متناسب است ایجاد می‌شود و یک بسته یخ سفارشی به وجود می‌آید.
داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)
داروهای ضدالتهابی مانند ایبوپروفن و ناپروکسن درد و تورم را کاهش می‌دهند. این داروها می‌توانند درد را به اندازه‌ای کاهش دهند که به شما امکان انجام تمرینات فیزیوتراپی را بدهند. با این حال، آنها ضخیم شدن تاندون دژنره شده را کاهش نمی‌دهند. استفاده از این داروها برای بیش از یک ماه باید با پزشک عمومی شما بررسی شود.
فیزیوتراپی
فیزیوتراپی در درمان التهاب تاندون آشیل بسیار مفید است. تمرینات و کشش‌های زیر می‌توانند به تقویت عضلات ساق پا و کاهش استرس روی تاندون آشیل کمک کنند.
کشش ساق پا: به سمت دیوار تکیه دهید، یک زانو صاف و پاشنه روی زمین باشد. پای دیگر را جلوتر قرار دهید و زانو را خم کنید. برای کشش عضلات ساق و تاندون پاشنه، باسن خود را به طور کنترل‌شده به سمت دیوار فشار دهید. این موقعیت را به مدت ۱۰ ثانیه نگه دارید و سپس استراحت کنید. این تمرین را ۲۰ بار برای هر پا تکرار کنید. در طول کشش باید احساس کشش قوی در ساق پا کنید.
تقویت اکسنتریک: تقویت اکسنتریک به معنای انقباض (سفت کردن) عضله در حالی که در حال بلند شدن است، تعریف می‌شود. تمرینات تقویت اکسنتریک اگر به درستی انجام نشوند، می‌توانند به تاندون آشیل آسیب برسانند. در ابتدا، این تمرینات باید تحت نظارت یک فیزیوتراپیست انجام شوند. پس از تسلط با کمک درمانگر، می‌توانید این تمرینات را در خانه انجام دهید. این تمرینات ممکن است کمی ناراحتی ایجاد کنند، اما نباید غیرقابل تحمل باشند:
- پایین آوردن پاشنه دوطرفه: روی لبه یک پله یا سکو ثابت بایستید، به طوری که فقط نیمی از جلوی پای شما روی پله باشد. این موقعیت به پاشنه شما اجازه می‌دهد بدون برخورد با پله بالا و پایین برود. مراقب باشید که تعادل خود را حفظ کنید تا از افتادن و آسیب جلوگیری شود. حتماً به نرده‌ای برای حفظ تعادل دست نگه دارید. پاشنه‌های خود را از زمین بلند کنید، سپس به آرامی پاشنه‌ها را تا پایین‌ترین نقطه ممکن پایین بیاورید. این مرحله را ۲۰ بار تکرار کنید. این تمرین باید به صورت آهسته و کنترل‌شده انجام شود. حرکات سریع می‌توانند خطر آسیب به تاندون را ایجاد کنند. با بهبود درد، می‌توانید با نگه داشتن وزنه‌های کوچک در هر دست، سطح دشواری تمرین را افزایش دهید.
- پایین آوردن پاشنه یک‌طرفه: این تمرین مشابه پایین آوردن پاشنه دوطرفه است، با این تفاوت که تمام وزن شما روی یک پا متمرکز است. این تمرین تنها پس از تسلط بر پایین آوردن پاشنه دوطرفه باید انجام شود.
تزریق کورتیزون
کورتیزون، نوعی استروئید، یک داروی ضدالتهابی قوی است. در حالی که تزریق کورتیزون می‌تواند در سایر آسیب‌ها و شرایط استفاده شود، تزریق کورتیزون به تاندون آشیل توصیه نمی‌شود زیرا می‌تواند باعث پارگی تاندون شود. در واقع، تحقیقات نشان داده‌اند که قدرت تاندون پس از تزریق استروئید به طور قابل‌توجهی کاهش می‌یابد.
مواد تزریقی دیگر، مانند پلاسمای غنی از پلاکت (PRP)، برای التهاب تاندون آشیل مورد مطالعه قرار گرفته‌اند و چندین مطالعه در مورد تزریق PRP بهبود در درد را نشان داده‌اند. با این حال، اطلاعات بیشتری برای تعیین اثربخشی واقعی PRP برای این وضعیت مورد نیاز است.
اسپلینت شبانه
اسپلینت شبانه می‌تواند تسکین قابل‌توجهی برای درد صبحگاهی هنگام برخاستن از تخت فراهم کند. این بریس‌های قابل جابجایی با نگه داشتن پای شما در حالتی که انگشتان پا به سمت بالا هستند (مشابه موقعیت کشش ساق پا) در طول خواب، به حفظ انعطاف‌پذیری ساق پا و کاهش کشش تاندون آشیل روی پاشنه کمک می‌کنند.
کفش‌های حمایتی و ارتزها
التهاب تاندون آشیل اینسرشنال اغلب با کفش‌های خاص و دستگاه‌های ارتزی تسکین می‌یابد. به عنوان مثال، کفش‌هایی که در پشت پاشنه نرم‌تر یا باز هستند، می‌توانند تحریک تاندون را کاهش دهند. بالابرهای پاشنه گزینه دیگری هستند و می‌توانند میزان فشار روی تاندون را کاهش دهند.
اگر درد شما شدید باشد، پزشک ممکن است برای مدت کوتاهی استفاده از بوت راه‌رفتن را توصیه کند. این کار به تاندون فرصتی برای استراحت قبل از شروع درمان می‌دهد. با این حال، استفاده طولانی‌مدت از بوت توصیه نمی‌شود زیرا می‌تواند عضله ساق پا را ضعیف کند.
درمان با امواج شوک خارج بدنی (ESWT)
این درمان از امواج شوک با انرژی پایین یا بالا استفاده می‌کند که به تاندون آشیل اعمال می‌شوند تا بهبودی بافت تاندون آسیب‌دیده را تقویت کنند.
- ESWT با انرژی بالا می‌تواند در یک جلسه انجام شود اما نیاز به بی‌حسی موضعی یا عمومی دارد.
- ESWT با انرژی پایین شامل ۳ تا ۴ جلسه است و نیازی به بی‌حسی موضعی ندارد.
مطالعات اخیر بهبود در درد و عملکرد با ESWT را نشان داده‌اند، به ویژه زمانی که با سایر درمان‌های غیرجراحی مانند تمرینات اکسنتریک ترکیب شود. با این حال، اطلاعات بیشتری برای توصیه‌های قوی در مورد استفاده روزمره آن مورد نیاز است. یکی از مزایای ESWT این است که خطر کمی دارد و عوارض کمی دارد یا اصلاً ندارد، بنابراین ممکن است گزینه دیگری برای در نظر گرفتن قبل از انجام جراحی باشد.
درمان جراحی
جراحی برای التهاب تاندون آشیل تنها در صورتی باید در نظر گرفته شود که درد پس از ۶ ماه درمان غیرجراحی بهبود نیابد. نوع خاص جراحی به محل التهاب تاندون و میزان آسیب به تاندون بستگی دارد.
دبریدمان
دبریدمان به معنای حذف یا “تمیز کردن” بافت آسیب‌دیده است. برای التهاب تاندون آشیل اینسرشنال، حذف خارهای استخوانی از پاشنه به همراه بافت تاندون آسیب‌دیده معمولاً با نتایج خوبی انجام می‌شود. پس از حذف بخش ناسالم تاندون، تاندون باقی‌مانده می‌تواند به استخوان پاشنه دوباره متصل شود. ممکن است لنگرهای فلزی یا پلاستیکی و همچنین بخیه‌های قوی در استخوان پاشنه قرار گیرند تا تاندون را در جای خود نگه دارند.
پس از دبریدمان و ترمیم، اکثر بیماران می‌توانند ظرف ۲ هفته با بوت یا گچ قابل جابجایی راه بروند، اگرچه زمان‌بندی به میزان آسیب به تاندون بستگی دارد.
در مواردی که بیش از ۵۰٪ تاندون آشیل باید برداشته شود، بخش باقی‌مانده تاندون به اندازه کافی قوی نیست که به تنهایی عمل کند. تاندون دیگری باید منتقل شود تا قدرت به پای شما برای فشار دادن روی زمین بازگردد. تاندون فلکسور هالوسیس لونگوس (FHL) که به خم شدن انگشت شست پا به سمت پایین کمک می‌کند، معمولاً استفاده می‌شود. این تاندون از زیر انگشت شست پا برداشته شده و به پاشنه متصل می‌شود. پس از این جراحی، انگشت شست پا همچنان می‌تواند حرکت کند و اکثر بیماران تغییری در نحوه راه رفتن یا دویدن خود احساس نمی‌کنند.
رزیسیون گاستروکنمیوس
این یک جراحی برای بلند کردن عضلات ساق پا (گاستروکنمیوس) است. از آنجا که عضلات ساق پای سفت استرس بیشتری روی تاندون آشیل وارد می‌کنند، این روش برای بیمارانی که با وجود کشش مداوم همچنان در خم کردن پاها مشکل دارند، مفید است.
در رزیسیون گاستروکنمیوس، یکی از دو عضله‌ای که ساق پا را تشکیل می‌دهند، بلند می‌شود تا حرکت مچ پا افزایش یابد. این روش می‌تواند با یک برش سنتی و باز یا با برش کوچک‌تر و با استفاده از آندوسکوپ – ابزاری که حاوی یک دوربین کوچک است – انجام شود. پزشک شما روشی را که بهترین نیازهای شما را برآورده می‌کند، بحث خواهد کرد. نرخ عوارض برای رزیسیون گاستروکنمیوس پایین است اما می‌تواند شامل آسیب عصبی باشد.
جراحی کم‌تهاجمی
جراحی کم‌تهاجمی برای درمان بسیاری از شرایط اسکلتی-عضلانی محبوبیت بیشتری پیدا کرده است. برای التهاب تاندون آشیل، ممکن است شامل استفاده از برش کوچک برای قرار دادن دوربین و ابزارهای کوچک از طریق پوست برای حذف بافت تاندون آشیل آسیب‌دیده و ملتهب باشد.
سایر جراحی‌های کم‌تهاجمی شامل استفاده از سوراخ‌های کوچک برای آزاد کردن بخش‌هایی از تاندون و عضله از استخوان است. این تکنیک‌ها ممکن است با گذشت زمان محبوب‌تر شوند، اما هنوز اطلاعات محدودی در مورد اثربخشی آنها وجود دارد. علاوه بر این، ممکن است در بیمارانی که آسیب گسترده‌ای به تاندون دارند، کمتر مؤثر باشند.
نتایج
نتایج جراحی التهاب تاندون آشیل به طور کلی بسیار خوب است. مطالعات روی دبریدمان تاندون نشان داده‌اند که تا ۷۵٪ بیماران به سطح فعالیت قبل از جراحی بازمی‌گردند، با نرخ رضایت بیمار تا ۹۰٪. رزیسیون گاستروکنمیوس نیز نتایج خوبی نشان داده است، با نرخ‌های بالایی از کاهش درد و بهبود عملکرد پس از جراحی.
عامل اصلی در بهبودی جراحی، میزان آسیب به تاندون است. هرچه میزان تاندون درگیر بیشتر باشد، دوره بهبودی طولانی‌تر خواهد بود و احتمال بازگشت بیمار به فعالیت‌های ورزشی کمتر می‌شود. فیزیوتراپی بخش مهمی از بهبودی است. بسیاری از بیماران به ۱۲ ماه توانبخشی برای رسیدن به حداکثر بهبود نیاز دارند.
درد مداوم پس از جراحی ممکن است در ۲۰٪ تا ۳۰٪ بیماران مشاهده شود و شایع‌ترین عارضه است. علاوه بر این، عفونت‌های زخم ممکن است رخ دهند و درمان آنها در این ناحیه از بدن ممکن است دشوار باشد.
نتیجه‌گیری: قدم‌های خود را با اطمینان بردارید!
التهاب تاندون آشیل می‌تواند زندگی روزمره شما را مختل کند، اما با تشخیص زودهنگام و درمان مناسب، می‌توانید به فعالیت‌های مورد علاقه‌تان برگردید. اگر علائمی مانند درد صبحگاهی یا تورم در ناحیه پاشنه دارید، منتظر نمانید! دکتر هومن کوکبی، جراح و متخصص ارتوپد در تهران، با سال‌ها تجربه در درمان مشکلات ارتوپدی، آماده کمک به شماست. برای مشاوره یا نوبت‌دهی، با ما تماس بگیرید یا به وب‌سایت مراجعه کنید. سلامت پاهایتان، کلید حرکت آزادانه است – مراقب باشید!
اگر سؤالی دارید یا تجربه‌ای در مورد التهاب تاندون آشیل دارید، در بخش نظرات بنویسید. ما همیشه آماده پاسخگویی هستیم!
- ۰ ۰
- ۰ نظر